MAGAZINE : ESPRITS LIBRES

Je précise que cette approche n'est pas limitée aux T.O.C. Mais également à d'autres troubles entrant dans le cadre des troubles anxieux et c'est bien sur loin d'être la seule approche.

Les solutions déjà essayées qui entretiennent ce problème, au lieu de le résoudre, sont : la demande d’aide et, plus particulièrement, la tentative obsessionnelle chez le patient de contrôler les expressions psychophysiologiques du symptôme phobique, qui a pour résultat évident d’aggraver le symptôme.
Notre première technique consiste à changer la direction de cet effort obsessionnel. Nous utilisons un recadrage basé sur des techniques de confusion, de paradoxe et de déplacement de symptômes (recadrage et prescription de l’utilité du symptôme).
Ici encore nous trouvons des analogies avec l’art oriental des stratagèmes. Notre manœuvre en utilise un qui est décrit comme le fait « d’obscurcir l’eau en remuant la boue de façon à attraper le poisson » ou bien de « se manifester à l’est pour attraper à l’ouest ». En d’autres termes, contre l’obsession de vouloir tout contrôler nous utilisons une technique qui encourage l’obsession, tout en la réorientant contre un nouvel objectif prescrit par le thérapeute ; la situation devient par conséquent encore plus confuse. Nous créons une confusion mentale chez le sujet en utilisant des arguments qui semblent encore plus compliqués et élaborés (que les propres arguments du patient) et nous lui enjoignons de méditer quelque chose qui semble « absurde » - c’est-à-dire la valeur positive de ses symptômes. A cet tactique nous ajoutons l’injonction de messages de « recadrage » énoncés sous forme métaphorique (première prescription sous forme métaphorique). Un des effets de la confusion que nous avons créée sera, pour le patient, d’essayer de s’accrocher à cette métaphore, ce qui, se faisant, subvertira dans le même temps la logique hyper rationnelle qui consiste à enter de contrôler ses réactions.

Solutions déjà essayées et persistance du syndrome obsessionnel compulsif (système de perception – réaction)
Dans cette typologie des troubles phobiques, nous avons observé que lorsque les sujets sont pris de peur et que cette peur est incontrôlée ou évitée, ils se mettent à accomplir des rituels dont ils croient qu’ils ont le pouvoir de chasser cette peur insurmontable (les rituels peuvent être des plus divers, allant de la simple répétition d’un geste ou d’une action à des séquences extrêmement compliquées : décontamination par lavage, formules et prières répétées à l’infini, comportement inhabituel, etc…)
Le fait d’accomplir un rituel protecteur ou propitiatoire donne au sujet l’illusion momentanée qu’il est capable de contrôler la peur, mais pour cette même raison cet accomplissement force également le sujet à une répétition de plus en plus fréquente du rituel. Dans de nombreux cas que nous avons traités, la vie quotidienne était tout simplement devenue une succession de rituels. Dans cette pathologie il est encore plus évident que la « solution déjà essayée » a débuté et s’est organisée, le besoin le plus urgent que ressentent les patients est celui d’être libéré de l’esclavage de l’accomplissement obligatoire de ces rituels.
Dans ce type de cas, la « solution déjà essayée », ou homéostat de l’équilibre dysfonctionnel de la symptomatologie, semble être une tentative de chasser la peur en effectuant des rituels de protection qui, à leur tour, accomplis de façon obsessionnelle, deviennent le symptôme principal. Pour le sujet, les rituels ont la fonction importante de s’opposer à la peur, mais la peur augmente du fait de cette opposition et force le sujet à augmenter le nombre de rituels qu’il effectue. Le cercle vicieux de rétroaction dysfonctionnel entre le sujet et la réalité a, par conséquent, l’apparence d’un système auto poïétique. S’étant mis en place, le système devient auto – alimenté et paradoxalement entretient sa propre persistance par les efforts mis en œuvre pour obtenir un changement.
A la différence des systèmes de perception – réaction analysés ci-dessus, le système obsessionnel compulsif est entretenu par l’effort fait pour combattre la peur au moyen d’une solution déjà essayée de rituels protecteurs ou propitiatoires. Mais tout comme dans les typologies décrites précédemment, la « bataille rituelle » entre les solutions déjà essayées et la persistance représente à la fois l’homéostat et l’entropie de l’équilibre du système obsessionnel compulsif de perception et de réaction.

Stratégie et stratagème pour résoudre les syndromes obsessionnels compulsifs
Le système de perception – réaction typique des syndromes compulsifs obsessionnels est entretenu par les solutions déjà essayées d’évitement et de contrôle des situations angoissantes au moyen de rituels obsessionnels propitiatoires ou protecteurs.
Le premier stratagème pour rompre ce système cybernétique dysfonctionnel est « d’attraper le poisson en rendant l’eau boueuse », en d’autres termes il s’agit de mettre en œuvre un « recadrage » thérapeutique basé sur la confusion, le paradoxe et les techniques de déplacement de symptômes. Le deuxième stratagèmes est de prescrire le rituel paradoxal de la demi – heure.
Le troisième stratagème (une variante du deuxième) est de prescrire la répétition par le sujet de rituels obsessionnels un nombre de fois spécifique, et délibérément chaque fois que le rituel original apparaît. Cette technique est utile pour prendre le contrôle du symptôme et diriger la force de ce symptôme vers son annulation. Les manœuvres qui suivent sont une série de contre – rituels mis au point spécifiquement pour chaque patient et prescrits pour amener les sujets à affronter toutes les situations angoissantes dans une séquence progressive qui mène au rituel final qui représente la victoire ultime sur les symptômes et la résolution complète du problème. Ce rituel final doit fonctionner comme une véritable initiation ou un rite de passage d’un état à un autre dans la vie du sujet. Il doit donc être une séquence rituelle qui symbolise de façon analogique la défaite de ce « mal obscur » et la victoire du sujet sur la peur.
Là encore, nous terminons le jeu thérapeutique en révélant tous ses secrets tactiques et en expliquant les tours, apparemment magiques, qui ont été accomplis. Ceci, afin que le sujet ait pleinement conscience d’avoir obtenu ces changements avec ses ressources personnelles et qu’il s’en attribue tout le mérite.

Deuxième stratagèmes : prescrire le rituel paradoxal de la demi – heure.
Si les réactions du patient aux premières actions thérapeutiques ont été adéquates, nous passons au deuxième stade du programme. Sinon nous maintenons la prescription encore une semaine et nous répétons la redéfinition lors de la troisième séance jusqu’à ce que l’effet recherché ait été atteint.
Dans les toutes dernières minutes de la deuxième (ou troisième) séance nous faisons une nouvelle prescription comportementale paradoxale : « Puisque dans les séances écoulés vous avez si bien réussi à combattre votre problème, je vais maintenant vous donner à faire quelque chose qui vous semblera encore plus étrange et encore plus absurde que ce que vous accompli jusqu’ici mais comme nous en avons convenu, vous devez obligatoirement le faire. Je crois que j’ai gagné un peu de votre confiance, oui ? Bon, maintenant je suppose que vous avez un réveille – matin à la maison, vous savez le genre de réveille – matin qui a une sonnerie tout à fait odieuse. Tous les jours, à une heure dont nous allons convenir, vous allez prendre ce réveille – matin et vous allez le régler pour qu’il sonne une demi – heure plus tard. Pendant cette demi – heure, vous allez vous enfermer dans une pièce de la maison, vous asseoir dans un fauteuil, vous forcer à vous sentir mal et vous concentrer sur vos idées les plus noires et vos pires fantasmes à propos de votre problème. Vous allez continuer de penser à vos peurs les plus terribles jusqu’à ce que vous produisiez volontairement une crise d’anxiété et de panique. Vous allez rester dans cet état jusqu’à ce que la demi – heure soit écoulée. Et dès que le réveil sonne, vous allez l’éteindre et interrompre cet exercice, cesser les pensées et les sensations que vous avez provoquées ; vous irez vous débarbouiller le visage et vous reprendrez vos activités quotidiennes habituelles. »
Cette prescription a deux types d’effets possibles. Le premier effet est à peu près le suivant : » Docteur, je n’ai pas réussi à me laisser prendre totalement par la situation. J’ai essayé, mais cela me semblait si ridicule que finalement j’ai fini par en rire. Bizarrement, au lieu de me sentir plus angoissé, je me sentais plus détendu. » Le deuxième type d’effet est le suivant : » Docteur, j’ai si bien réussi à faire le travail que vous m’aviez donné que j’ai ressenti les mêmes sensations qu’avant que je ne vienne vous voir. C’était très pénible, j’en ai même pleuré par moment et puis heureusement le réveil a sonné et c’était terminé. »
Il est intéressant de constater que la plupart des patients ayant eu ces deux types de réactions n’avaient connu aucun moments de crise en dehors de la demi – heure prescrite et que certains patients n’avaient eu que de rares et brefs épisodes d’angoisse qu’ils avaient été capables de contrôler facilement.
Lors de la séance suivante, après avoir entendu le rapport du patient sur les effets de la prescription, notre premier geste est, là encore, de redéfinir la situation de façon positive en termes de changement bénéfique. Dans le cas du premier type de réaction, notre redéfinition sera la suivante : « Comme vous avez eu l’occasion de le constater, votre problème peut perdre de son acuité lorsque vous le provoquez volontairement ; c’est un paradoxe, mais vous savez quelquefois notre esprit fonctionne de façon très paradoxale et non pas en fonction du « bon sens ». Vous êtes en train d’apprendre à ne plus tomber dans le piège de votre trouble et de vos « solutions déjà essayées » qui compliquent les problèmes au lieu de les résoudre. » La séance entière continue sur le même ton.
Pour le deuxième type de réaction, la redéfinition est formulée de la façon suivante : « Je vous félicite, vous apprenez à moduler et à gérer votre trouble ; de la même que vous pouvez provoquer volontairement les symptômes, vous pouvez également les limiter et les faire disparaître. Plus vous êtes capables de les provoquer pendant la demi – heure et mieux vous réussirez à les contrôler pendant le reste de la journée. » Et ainsi de suite pendant toute la durée de la séance. Ainsi, dans les deux cas notre redéfinition de l’effet de la prescription vise à renforcer la conscience du patient et sa confiance dans le changement qui s’effectue, et dans le fait qu’il est en train d’acquérir de nouvelles stratégies efficaces pour affronter d’éventuelles peurs ultérieures.
Le patient a donc désormais des preuves pratiques irréfutables que le travail entrepris avec le spécialiste est efficace. Ceci crée une collaboration exceptionnelle et amène à d’autres changement au patient et à ses capacités personnelles, ne présentant le thérapeute que comme un stratège qui use des techniques particulières pour faire surgir quelque chose que la personne avait déjà en elle-même, mais ne savait pas comment l’utiliser. Nous veillons toujours à augmenter la compétence personnelle du patient et son estime pour lui-même. Cette considération est terriblement motivante pour des personnes qui se sont toujours considérées comme incompétentes (et dont la famille et les amis ont confirmé l’opinion). Ceci écarte également la possibilité que l’intervention soit considérée comme une sorte d’ »intervention magique. »
Après quelques semaines, la situation a changé de façon radicale ; dans la plupart des cas cliniques présentés, les symptômes qui étreignaient et paralysaient le patient ont disparu à ce stade. Cependant les patients ne peuvent certainement pas être considérés comme complètement guéris. Dans cette phase, il devient extrêmement important de réduire toute réaction d’ « euphorie » et de mettre la personne en garde contre les dangers d’une guérison trop rapide. Le mot d’ordre est désormais « hâte-toi lentement ». Il est essentiel que les patients ralentissent et réalisent qu’en appuyant trop sur l’accélérateur, ils risqueraient quitter la route et retomber dans leurs vieux problèmes. L’important désormais est de consolider ce que nous avons obtenu.

1 - gagner la confiance du patient (protocole de traitement, première étape)
Comme d’habitude il s’agit surtout, lors de la première rencontre avec le patient, de créer une atmosphère d’acceptation et une relation inter – personnelle qui permette réellement d’agir et d’intervenir.
Chez les patients obsessionnels – compulsifs, il est extrêmement important d’acquiescer à leurs idées fixes et à leurs rituels tortueux et parfois déplaisants et de les accepter. Sinon le thérapeute établira immédiatement une relation contre – productive. Le thérapeute qui essaie de persuader ses patients que leurs compulsions sont absurdes, pour tenter de leur faire contrôler ces compulsions à accomplir des rituels et leur faire changer leur manière d’agir, se comporte comme le font en vain les gens qui sont motivés par le « sens commun ordinaire », car cela ne marche pas avec les sujets phobiques. Comme nous l’avons dit auparavant la « logique du sens commun », lorsqu’elle s’applique à des choses qui ne fonctionnent pas selon cette logique, a pour effet de ne produire absolument aucun changement chez les sujets obsessionnels compulsifs ; cela leur donne seulement l’impression qu’ils n’ont pas été compris et cela renforce dans l’idée qu’ils sont réellement « malades » puisqu’ils sont incapables d’agir comme les gens « normaux ».
L’attitude qui s’est avérée la plus productive chez ce type de patient, comme chez des patients qui souffrent d’attaques de panique, repose sur la logique paradoxale. On exprime cela pendant la première séance en montrant de façon active notre acceptation des idées fixes étranges des patients, en prenant sérieusement en compte l’éventualité que ces convictions absurdes puissent même avoir un sens caché et en recherchant une justification à ces convictions en s’appuyant sur le fait qu’elles auraient peut-être une utilité.
Lorsque nous définissons le problème et convenons des objectifs du traitement, nous appliquons la stratégie de communication habituelle du tracing c’est-à-dire l’adoption du langage du patient et nous évitons tout expression d’opinion qui puisse s’opposer au point de vue du patient. Au contraire, le point de vue du patient est approuvé et renforcé pendant tout le restant de la séance.
L’étape suivante est le « recadrage fonctionnel ». En outre, nous redéfinissons les rituels compulsifs comme étant trop importants pour le sujet, du moins pour l’instant, pour être supprimés ; les rituels doivent, bien au contraire, être accomplis sans le moindre contrôle.
L’affirmation de l’importance des rituels est une manœuvre stratégique à la fois paradoxale et réaliste qui nous permet de prendre petit à petit le contrôle de ces rituels.
Ces deux premiers gestes thérapeutiques sont habituellement décrits comme produisant les effets suivants : le recadrage du problème vu comme étant utile produit actuellement les mêmes réactions que chez les sujets qui souffrent d’attaques de panique : songer au rôle positif que peut avoir le symptôme produit une légère diminution des obsessions, que le patient ait pu ou non déceler le rôle positif du symptôme ; redéfinir des rituels compulsifs comme étant quelque chose d’important qui ne doit pas être réfréné produit habituellement une réaction significative de la tension et, parfois, une légère diminution de la fréquence des rituels.
Une symptomatologie spontanée et incontrôlable se transforme en quelque chose d’utile et d’important qui ne doit pas être réprimé du moins pour le moment. Cette perspective est un premier élément permettant de décomposer l’équilibre dysfonctionnel qu’a atteint le système de perception – réaction du sujet.
Ce changement de perspective concentre l’attention du sujet sur quelque chose de différent de ce sur quoi elle se porte habituellement ; au lieu de lutter pour contrer ces forces compulsives et d’essayer de ne pas penser ou agir de façon compulsive, le sujet est forcé de se concentrer sur l’utilité possible et l’importance actuelle des symptômes. Le mécanisme obsessionnel des « solutions essayées » est donc ainsi tempéré par ce paradoxe.
Un effort actif pour faire quelque chose de spontané inhibera la spontanéité. Chez les personnes obsessionnelles, les tentatives de contrôler les rituels et les peurs produisent l’effet inverse c’est-à-dire les entretiennent et les augmentent. Toute interruption même modeste de ce mécanisme suffit à relâcher une partie de la tension.

2 - protocole de traitement, deuxième étape

Efficacité de la thérapie

L’évaluation des effets ou des résultats obtenus en thérapie est, sans aucun doute, l’un des éléments les plus épineux en psychothérapie. La difficulté provient principalement du fait que les différentes écoles de psychothérapie ont des critères différents pour établir l’efficacité des cures ; ceci est une conséquence inévitable du fait qu’il existe des perspectives théoriques nombreuses, qui par moments adoptent des positions contradictoires.
Par ex, pour une psychanalyste Freudien, le traitement est efficace lorsqu’il amène le patient à surmonter son complexe d’Œdipe ; un analyste Jungien percevra l’efficacité de sa thérapie d’après l’accès d’une « individuation » personnelle, alors que pour un comportementaliste, le succès thérapeutique sera représenté par « l’extinction des symptômes comportementaux » ; pour un thérapeute familial le succès réside dans la réorganisation du système familial ; et pour un psychothérapeute cognitiviste, l’efficacité est représentée par la résolution du problème présenté par le patient et par la réalisation des objectifs établis au début du traitement.
Le fait qu’il y ait différentes théories sur la personnalité humaine implique qu’il y ait des objectifs différents, et de telles différences induisent des méthodes d’évaluations différentes.
Aussi, comme l’a écrit Einstein, « ce sont nos perceptions et nos conceptions qui déterminent nos observations ». Autrement dit, c’est bien notre conception théorique de ce qu’est la « nature humaine » qui détermine nos critères d’évaluation de ce qui est sain ou de ce qui est malsain, normal ou pathologique, et détermine aussi par voie de conséquence notre conception du « rétablissement » et de nos objectifs thérapeutiques. Pour toutes ces raisons, nous avons plusieurs conceptions différentes du « rétablissement » et plusieurs conceptions différentes de l’efficacité du traitement au sein du panorama des différentes psychothérapies.
Cependant, à l’heure actuelle il semble qu’il y ait un certain consensus pour définir un traitement comme efficace lorsqu’il se compose des éléments suivants : a- amélioration du symptôme ; b- augmentation de la capacité de travail ; c- meilleure adaptation sexuelle ; d- progression dans les relations inter – personnelles ; e- meilleure capacité à se confronter aux difficultés psychologiques courantes ; f- amélioration de la capacité à réagir au stress de la vie de tous les jours.
L’approche stratégique de la thérapie, ne se préoccupe pas d’une théorie qui pourrait décrire succinctement les concepts de normalité et d’anormalité, ni d’une théorie englobante de « la nature humaine ». C’est donc un modèle « non normatif ».
Il est plutôt relié à la philosophie constructiviste de la connaissance, qui partant de l’idée que la nature humaine et le comportement ne peuvent pas être réduits à une seule et vaste description explicative, se préoccupe de la manière appropriée de rendre plus fonctionnelle la relation de l’individu avec la « réalité ». A partir de cette perspective théorique, l’efficacité de la thérapie est représentée par la résolution du problème spécifique du patient.
Donc le concept de « rétablissement » n’implique pas une absence complète (improbable) de problèmes, mais plutôt le fait pour le patient de surmonter un problème spécifique vécu, dans un espace – temps et un contexte spécifiques de sa vie. L’évaluation des effets de la thérapie stratégique peut donc être considérée en accord avec les critères énumérés ci-dessus, à condition de préciser qu’aucune généralisation absolue ne peut être définie, et que le succès ou l’échec seront évalués en relation avec les objectifs initiaux de la thérapie. A cet égard, le succès impliquera la solution du problème que le patient nous présente et la réalisation des objectifs avec lesquelles nous nous sommes mis d’accord au tout début de la thérapie. Les critères selon lesquels nous pouvons établir l’efficacité et que nous utilisons dans cette situation sont définis ci-dessous.
Nous avons utilisé deux séries de paramètres pour évaluer l’efficacité de notre traitement. L’un concerne la bonne marche du traitement (l’évaluation du résultat de la thérapie). Est-ce que les objectifs que le patient et le thérapeute ont fixés au début de la thérapie sont atteints ? Est-ce que les problèmes du patient ont été résolus à la fin de la thérapie ? Y a-t-il eu un déplacement du symptôme initial ? La deuxième concerne l’efficacité du traitement au fil du temps. Est-ce que les résultats de la thérapie se sont maintenus au fil du temps, ou y a-t-il eu rechute ? Est-ce que de nouveaux problèmes sont venus remplacer les problèmes d’origine ?
Trois séances de suivi ont été fixées à trois mois, six mois et à un an après la fin du traitement. Les séances de suivi ont été menées sous formes d’interviews avec le patient et sa famille ou son partenaire ; pendant l’interview structurée, nous précisons les points mentionnés et les objectifs dont nous étions convenus au début de la thérapie.
Nous ne considérons qu’un cas est résolu et un traitement complètement réussi que lorsque, en plus d’avoir satisfait à la première série de paramètres, nous avons aussi satisfait à la deuxième série de paramètres – c'est-à-dire, lorsque la disparition des symptômes et des problèmes à la fin de la thérapie se maintient au fil du temps, sans rechute et sans qu’aux symptômes d’origine se soient substitués de nouveaux symptômes.
En outre, le succès ou l’échec de la thérapie peuvent avoir une amplitude variable, et il est donc important d’envisager non seulement la catégorie des cas « résolus » ou « non résolus », mais également fondamental d’évaluer la possibilité d’une dégradation au décours de la thérapie.
L’évaluation des effets de la thérapie est basée sur cinq catégories de résultats :
« Les cas résolus » : résolution complète du problème au terme de la thérapie et absence de rechute au bout d’un an ;
« Les cas considérablement améliorés » : cas avec rémission complète des symptômes au terme de la thérapie, qui ont présenté une amélioration décisive de leur situation lors des séances de consolidation, mais avec des rechutes sporadiques, légères, et facilement contrôlables ;
« Les cas légèrement améliorés » : ici il y a rémission partielle des symptômes au terme de la thérapie, avec des crises intermittentes et une réapparition des symptôme signalés lors des séances de suivi. Cependant ces problèmes étaient en général décrits comme étant mois graves que les problèmes décrits avant la thérapie ;
« Les cas inchangés » : au terme de dix séances, le traitement n’a produit aucun changement significatif dans la situation du patient. Dans ces cas-là, le traitement s’est terminé après la dixième séance, parce qu’il y avait des raisons de penser que la poursuite du traitement ne produirait probablement pas de changement ;
Les cas où le traitement a provoqué une aggravation de l’état du patient.

Travailler la confiance en soir
Le doute et l’autodépréciation qui s’installent avec le trouble font que la confiance en soi diminue fortement ; sans compter les périodes difficiles pensant lesquelles vous mettez de côté votre lutte contre le trouble pour mieux faire face aux sollicitations extérieures. Pour faire face à la baisse de confiance en soi qui en résulte, nous vous invitons à ne pas rester inactif face aux TOC.
Ne pas rester inactif et bien s’entourer
Maintenez au maximum votre lutte contre le trouble, même si conserver la même intensité pendant toute la thérapie est une tâche ardue. Si cela devient trop dur, arrêtez les exercices en cours et reprenez des exercices que vous avez pu faire par le passé. Cela vous permettra de maintenir vos acquis et ainsi d’éviter que le trouble ne profite de ce moment difficile pour augmenter son emprise sur vous. Ainsi, vous ne subirez pas l’action du trouble et, en continuant d’être actif, vous n’aurez pas l’impression d’être démuni face aux rituels. Votre confiance dans vos capacités à réagir efficacement s’en trouvera améliorée.
Si vous êtes la proie de pensées qui vous incitent à ne pas agir face au TOC : remise en cause de l’utilité ou de l’efficacité de la démarche entreprise pour contenir le trouble… commencez par les identifier toutes puis appliquez à chacune les techniques de thérapie cognitive, et spécialement la restructuration cognitive.
Tout comme votre trouble, votre motivation fluctue au cours de la thérapie. Nous vous conseillons d’associer vos proches à votre démarche de soin. Leur support affectif est une aide précieuse pour renforcer votre confiance en vous ainsi que votre motivation : famille, conjoint, amis, tous peuvent jouer un rôle facilitant par leurs encouragements. Ne les mettez pas de côté pendant votre thérapie : c’est alors que vous avez le plus besoin de leur affection.
Ne tombez pas cependant dans la codépendance : votre confiance en vous et votre motivation ne doivent pas dépendre seulement d’eux. C’est pourquoi vous devez avoir fixé un objectif de fin de thérapie.
Conduite générale de la thérapie
Avant de vous lancer dans les soins, vous vous êtes donné un objectif de fin de thérapie qui est vaste et important. Pour éviter de trop solliciter votre motivation, nous vous recommandons de décomposer cet objectif final en plusieurs sous – objectifs qui seront atteints à court terme. Ces sous – objectifs pourront eux-mêmes êtres diviser, si besoin est. L’essentiel est que, lors de la mise en œuvre des expositions, vous ayez pour but d’atteindre un petit objectif, qui lui-même s’inscrit dans un plus grand. Ce découpage forme ainsi une arborescence.
Ces petits objectifs s’inscrivent dans le cadre de l’objectif de fin de thérapie « ne plus avoir de rituels qui me font souffrir » :
- aller se coucher sans ritualiser,
- ne plus ritualiser en sortant de chez soi,
- ne plus ritualiser sur le lieu de travail….
Réaliser ces sous – objectifs vous permettra d’augmenter votre motivation et votre confiance en vous.
Vous ne devez garder constamment à l’esprit que l’objectif de fin de thérapie ainsi que le sous – objectif pour lequel vous travaillez directement. Il est primordial que vous conserviez une ligne directrice dans vos exercices sans quoi vous risquez de tourner en rond. L’objectif de fin de thérapie permet de maintenir un cap général tandis que le sous – objectif en vous de réalisation représente la concrétisation de ce cap. Vous ne penserez aux autres sous – objectifs que lorsque, qu’il s’agira d’en choisir un autre pour vous y attaquer : c'est-à-dire lorsque le sous – objectif en cours sera atteint.

La thérapie cognitive
Présentation de la thérapie cognitive
La thérapie cognitive se base sur le fait que la personne touchée par le TOC est consciente de l’irrationalité des peurs qui sont génératrices de toutes les souffrances qu’elle endure, et qu’elle est donc en mesure de les critiquer. La thérapie cognitive vise à transformer les pensées liées à ces peurs (les pensées dites dysfonctionnelles ou automatiques) et amenant à des comportements inadaptés (rituels) en pensées « normales », c'est-à-dire en pensées que tout individu bien portant pourrait avoir.
Pour arriver à ce résultat, il est nécessaire d’abord de déceler les pensées dysfonctionnelles grâce à :
- l’analyse fonctionnelle,
- la flèche descendante.
Il convient ensuite d’appliquer les différentes techniques de thérapies cognitives :
- la restructuration cognitive,
- les camemberts de responsabilité,
- les probabilités de survenue des événements,
- détailler le mécanisme de catastrophe,
- l’incohérence de la peur,
- le contraire de la pensée automatique,
- chercher les moyens de recours.
La « remise en cause de l’objectif du rituel », un exercice liant thérapie comportementale et thérapie cognitive, vous initie aux techniques de la thérapie cognitive.
Par rapport à la thérapie comportementale, le principal intérêt de la thérapie cognitive est une diminution quasi immédiate de l’angoisse.
Ces deux thérapies sont complémentaires. La thérapie comportementale apporte un argument de poids : « Je constate que ce que je redoute n’arrive pas lorsque je suis confronté à ma situation anxiogène », mais qui peut s’avérer insuffisant pour contrebalancer les peurs sur lesquelles se basent les rituels. C’est à ce moment-là qu’intervient la thérapie cognitive, pour vous aider à trouver des arguments compensant ceux qui soutiennent la peur. La thérapie cognitive, aussi efficace soit-elle, n’agira que sur vos pensées. Cela veut dire que tous les automatismes liées aux rituels ne seront pas abordés par cette thérapie. Avec uniquement une thérapie cognitive

Faire face aux TOC (TCC)

La préparation de la thérapie

Vous connaissez maintenant le trouble, son schéma de fonctionnement et les différentes manifestations du TOC ; avant de commencer une telle démarche il faut s’assurer que le patient est prêt à se confronter à son trouble.

La situation problème
Il s’agit d’une situation tout à fait banale pour quelqu’un n’étant pas touché par le TOC. Seulement, vous, vous commencez à transpirer dès que vous y êtes confronté. Vous vous sentez alors de plus en plus mal à l’aise, votre cœur s’accélère et votre esprit est accaparé par une seule pensée : se réalisait, ce serait pour vous une catastrophe terrible. Vous faites alors tout pour sortir de cette situation et calmer ce mal-être ; vous vous sentez obligé d’accomplir un geste ou une série de gestes pour calmer cette angoisse : le rituel ou compulsion.
Cette situation peut être très banale et courante comme plus exceptionnelle, elle peut concerner la vie privée comme la vie professionnelle.
Parmi toutes les situations problèmes, on peut citer : le fait de se raser, de mettre ses chaussettes, de prendre le bus, de lire, d’entendre, d’écrire et de prononcer certains mots.

La pensée intrusive
Il s’agit d’une pensée qui traverse votre esprit fugacement sans que vous le désiriez et sans que vous cherchiez à agir dessus. Cette pensée peut avoir un caractère anxiogène ou être source de plaisir. Nous traitons que celles qui engendrent une émotion négative (anxiété, honte, colère…)
Par ex, une personne est accoudée à un balcon au 10e étage d’un immeuble et regarde la rue en bas. Cette personne a la pensée intrusive : « il se peut que je passe par-dessus le balcon et que je me retrouve 10 étages plus bas sur le bitume. » Cette pensée a certes un caractère anxiogène (qui aimerait vivre cette situation ?), mais elle ne fera que traverser l’esprit de cette personne : deux secondes plus tard elle n’y pensera plus.
La pensée intrusive a pour caractéristiques principales de prendre en compte :
- le pourcentage de risque que la catastrophe redoutée survienne,
- l’environnement immédiat,
- la responsabilité d’autrui.
La pensée dysfonctionnelle (ou pensée automatique)
C’est une pensée qui vous angoisse et qui vous donne l’impression de s’imposer à votre esprit plus que les autres. Aussi appelée pensée automatique, elle a un caractère extrême dans sa formulation : ses caractéristiques sont le contraire de celles de la pensée intrusive.
Face à ce genre de pensée, votre réaction est d’essayer de l’oublier de force, le rituel est censé y contribuer. Seulement, à chaque tentative, elle revient encore plus vite et avec une intensité accrue. Il est en effet vain de lutter contre elle, tout comme pour la pensée intrusive. L’exemple suivant vous en donne l’illustration.
Nous demandons de ne pas penser pendant 30 secondes à un éléphant. Sans même aller au terme des 30 secondes, vous allez sûrement constater que l’éléphant restait dans votre esprit, et que vous pouvez même voir tout le troupeau et la savane qui l’entourait !
Lorsque nous avons évoqué le terme « éléphant », nous avons créé dans votre esprit une pensée intrusive. Celle-ci, relativement neutre, s’est maintenue à partir du partir du moment où vous avez voulu l’en chasser de force : l’image associée s’est même développée puisque vous avez aperçu le troupeau et la savane.
Dans la pensée automatique entre le jeu l’angoisse, qui vous pousse à mettre en œuvre toujours plus d’énergie pour chasser l’idée. Il en résulte que cette pensée est de plus en plus tenace. Ce n’est que lorsque la fatigue arrive ou bien que vous êtes distrait par autre chose que la pensée obsédante disparaît

La pensée neutralisante
Ce genre de pensée apparaît lorsque vous vous retrouvez dans une situation difficile. Votre angoisse atteint un niveau très élevé et il vous faut réagir. La pensée neutralisante apparaît alors pour vous inciter à mettre en place le rituel. Dans certains cas, elle sert de réassurance direct.
Elle garde un fort côté irrationnel comme la pensée automatique. Les « il faut que…sinon… », « je dois… » et tous les ordres ou injonctions en sont les principales caractéristiques.
Par ex. : il faut que je me lave tout de suite les mains sinon je vais être contaminé à jamais. », « Je dois agir tout de suite et m’éloigner de ces couteaux sans quoi je vais tuer mes enfants. », « Reviens sur tes pas pour vérifier que tu as bien fermé la porte. »

L’analyse motivationnelle
Cet exercice, comme son nom l’indique, a pour but d’établir l’importance de la motivation du patient à changer.
La thérapie demande un travail long et pénible ; un bilan motivationnel est donc vivement conseillé. S’informer sur la technique dans la TCC permettra de mieux évaluer les difficultés qu’attendent le patient.
L’analyse motivationnelle permet de choisir plus objectivement entre deux possibilités.

La préparation d’une thérapie

Les aménagements à prévoir
La mise en place d’une thérapie nécessite un certain nombre de concessions qui dépendent du suivi choisi par le patient. Quelle que soit l’importance des aménagements, ceux-ci sont temporaires (de quelques mois à un ou deux ans) et nécessaires à la thérapie. La maladie fait à ce point souffrir le patient et perdre du temps qu’il doit s’accorder ces aménagements passagers. Les concessions peuvent concerner la durée des loisirs, qui pourra être réduite pour venir en consultation ou pour faire les exercices de thérapie. Cette diminution est faible en regard de ce que le patient subit du trouble et du conditionnement d’un mieux – être à moyen terme. Il en va de même pour sa situation professionnelle, qui pourra connaître quelques aménagements.

Mettre toutes les chances de réussite du côté du patient en procédant aux aménagements nécessaires à sa thérapie.

Fixer un objectif de fin de thérapie

Avant de lancer le patient dans des soins spécifiques, il est conseillé de lui donner un objectif thérapeutique, qui définira la fin de sa thérapie et sa guérison. En accord avec le patient.

La fixation de cet objectif contribue de deux manières au bon déroulement de la thérapie. D’une part, lorsque la motivation a tendance à fléchir, avoir une ligne directrice permet de se relancer dans les soins : rien n’est plus démoralisant que de ne pas savoir quel est le buts des soins. D’autre part, l’objectif de fin de thérapie permet de donner une ligne directrice aux exercices thérapeutiques, définissant les exercices de thérapie comportementale et assurant un suivi dans leur évolution : le patient doit s’attaquer qu’aux situations problèmes qui font partie de son objectif.
L’insistance est sur le fait que cet objectif doit être envisagé et conçu avant la mise en place de la thérapie même. S’ils sont définis après le début des soins, le patient perdra une partie des avantages et, surtout, le patient risque de le déterminer de façon biaisée.
D’autant qu’une fois qu’il aura retrouvé une qualité de vie acceptable, il pourra être tenté d’arrêter la thérapie en raison de l’effort requis par les exercices, alors qu’il lui reste encore quelques situations problèmes à supprimer. Ce désir d’arrêter la thérapie est tout à fait légitime, mais le fait d’aller au bout de son objectif de thérapie lui assure la suppression d’un maximum de situations problèmes et une consolidation des acquis bien meilleure qu’en vous arrêtant en cours de route. Ainsi, en vous donnant un objectif de fin de thérapie avant la mise en place des soins, le patient évitera l’arrêt prématuré des exercices et assurera une consolidation et une qualité de vie meilleures.

La mise en route des soins

Les principes de la thérapie comportementale

Présentation générale

Cette thérapie confronte la personne souffrante aux situations qu’elle redoute et qui lui engendre des compulsions ou rituels, sans utiliser d’aide extérieur (alcool, drogue, anxiolytiques pris lors de la confrontation…) : ce travail est aussi appelé exposition avec prévention de la réponse ou EPR.
Ainsi, une personne qui aura une peur excessive de la contamination aura tendance à effectuer des rituels de lavage (mains, visage, corps, objets….) après être entrée en contact avec un objet considéré comme sale par ex. toucher une poignée de porte d’un espace public déclenchera chez cette personne une angoisse telle qu’elle se sentira obligée de se laver plusieurs fois les mains, le visage voire tout le corps ainsi que ses habits. La thérapie comportementale expose cette personne à son angoisse : en reprenant l’exemple de la poignée de porte, l’exposition sera d’abord de regarder cette poignée puis de la toucher, et ce sans ritualiser après. L’EPR réalisée rigoureusement aboutit à une désensibilisation de la personne souffrante vis-à-vis de la situation problème.
L’exposition avec prévention de la réponse (EPR) qui constitue la thérapie comportementale a pour but de désensibiliser la personne souffrante aux situations qui lui engendrent une peur excessive.

Aller jusqu’au bout de la thérapie

Le trouble du patient à fortement régressé et il commence à entrevoir la fin du suivi avec vous : il est sur le point d’atteindre son objectif de fin de thérapie.

La guérison

Définition
Les spécialistes considère que quelqu’un est affecté par un trouble obsessionnel compulsif lorsqu’il éprouve une grande détresse et que :
- il a plus d’une heure de rituels et obsessions par jour (en cumulé sur la journée),
- le trouble entraîne de fortes perturbations dans sa vie quotidienne.
La définition de la guérison ne peut pas être le contraire de cette définition – ci. En effet, la souffrance et, indirectement, la gêne et l’intensité de l’angoisse sont prises en compte trop vaguement : être en bonne santé signifie certes ne plus avoir de trouble gênant ou pénible mais cela implique aussi d’avoir (re)trouvé un assez bonne image de soi, des relations sociales épanouies et d’être en mesure de donner librement un sens à sa vie. Comme la majorité de ces notions dépendent de chacun et sont très subjectives, la définition précise de la guérison n’appartient qu’au patient lui-même.

Il n’existe pas de définition précise de la guérison : c’est uniquement le patient que pourra dire « je suis guéri » ou non.
Il se forgera sa propre définition en fonction de l’objectif de qualité de vie qu’il aura décidé d’atteindre. Cet objectif, défini au début de sa démarche de soin, n’est cependant pas figé. Il est même très probable qu’il évoluera avec l’avancée du patient dans les soins.
Cela pourrait être, par ex, ne plus avoir de rituels, ou pouvoir mener une vie normale sans être trop dérangé par le trouble. Dans ce dernier cas, il ne sentira une gêne que très ponctuellement : lors de la réalisation des petit rituels subsistants.
Pour ne pas entretenir cette tendance à élaborer des flèches descendantes, il faut supprimer le maximum de rituels ; si le patient se dit : « ce rituel n’est pas si prenant que ça finalement, je peux bien le garder. Je verrais plus tard si je le supprime ou non… », mais que ce dernier le gêne quand même, supprimer le. Cela ôtera des racines à sa tendance à générer des scénarios catastrophes.
Ainsi, plus il s’autorise de rituels dans sa définition de la guérison, plus le trouble sera susceptible de se redévelopper. Il devra donc fournir plus d’efforts quotidiens pour repousser les tentatives d’installation de nouveaux rituels. Par contre, plus il supprimera de rituels, plus il acquerra de marge de manœuvre face à une reprise d’activité du trouble, contre lequel il dispose également de techniques efficaces.
Plus le patient supprimera de rituels, moins il aura tendance à construire de scénarios catastrophes et moins il aura d’effort à fournir pour contenir sa fragilité.

Fin.